Operationsberättelser inom ledkirurgi innehåller fortfarande stora mängder ostrukturerad fritext. I denna textmassa finns den information som kvalitetsregistret behöver för uppföljning, vårdanalys och jämförelser – men eftersom uppgifterna inte är strukturerade blir de svåra att extrahera automatiskt. Detta leder i dag till betydande dubbeldokumentation, där kliniker först skriver operationsberättelsen och sedan manuellt registrerar samma uppgifter i kvalitetsregistret. Resultatet är både ökad administrativ belastning och risk för variation och informationsförluster.

I projektet har vi därför tagit fram en strukturerad mall för operationsberättelsen, utformad så att den fortfarande speglar det kliniskt viktiga för patientens vård, handläggning och uppföljning. Den beskriver tydligt vad som har skett under operationen, men gör det samtidigt på ett sätt som möjliggör maskinläsbarhet och automatisk återanvändning av data.

De centrala informationsbehoven har identifierats tillsammans med verksamheten och harmoniserats med kvalitetsregistrets variabler. Vi har strukturerat innehållet, mappat termer till Snomed CT och identifierat saknade begrepp där förslag nu tagits fram tillsammans med RPO ortopedi. Parallellt har openEHR-modeller byggts för att säkra framtida interoperabilitet och kunna återanvända oavsett journalsystem.

Genom den nya strukturerade mallen skapas förutsättningar att överföra information direkt till kvalitetsregistret utan dubbeldokumentation, samtidigt som dokumentationen blir mer enhetlig och användbar. Detta minskar den administrativa bördan, förbättrar datakvalitet och frigör tid för vårdens kärnuppdrag.

Föreläsningen ger en konkret och praktiskt orienterad genomgång av hur projektet har genomförts – från behovsanalys och terminologimappning till färdig strukturerad mall och openEHR-stöd. Vi visar hur kombinationen av klinik, informatik och standarder kan ge tydlig nytta både för vårdpersonal och för nationell uppföljning.