Beskrivning: Region Uppsala har utvecklat ett systematiskt arbetssätt  för att förbättra omhändertagandet av äldre personer med komplexa behov. Målgruppen identifieras genom att integrera beslutsstödsverktyg baserade på journaluppgifter, geriatrisk riskprofil samt individuell klinisk bedömning. Effekterna av insatserna utvärderas med hjälp av patientenkäter och intervjuer, vilka följs upp systematiskt över tid. Arbetet har lett till ökad trygghet, delaktighet och kontinuitet för patienterna, samt förbättrad samverkan mellan vårdcentraler, kommuner och andra aktörer. Indikatorer och effektmål är tydligt definierade och följs upp på individ-, verksamhets- och systemnivå.
Indikationer

• Identifiering av målgruppen via SAS-rapport, GRP (geriatrisk riskprofil) och klinisk bedömning.
• Uppföljning av indikationer såsom antal besök i vården, telefonkontakter, fast vårdkontakt/läkarkontakt, läkemedelsgenomgångar, fallrisk, undernäring och vårdkonsumtion.
• Patientupplevelse, mäts via enkäter, intervjuer och användarresor.
• Systematisk uppföljning visar att:
• Andelen patienter med fast vårdkontakt har ökat (Äldremottagning 78%, ej äldremottagning: 14,2 %).
• Trygghet och delaktighet har förbättrats markant efter besök på äldremottagning
• Patienter och anhöriga upplever hög kvalitet på bemötande och samordning.
• Arbetet har även bidragit till att skapa bättre förutsättningar för samverkan mellan vårdcentraler och kommuner samt stärkt det förebyggande arbetet kring levnadsvanor och patientsäkerhet.
• Vi delar konkreta exempel, lärdomar och resultat från Region Uppsala, och hoppas inspirera till liknande arbetssätt i andra regioner.

Lärandemål:

• 1. Förstå hur indikatorer och effektmål kan användas för att mäta och styra förbättringsarbete för äldre med komplexa behov.
• 2. Se hur systematisk uppföljning och datadriven analys kan leda till ökad trygghet, delaktighet och kontinuitet för patienterna.
• 3. Lära sig hur samverkan mellan olika aktörer och professionsgränser kan stärkas genom gemensamma mål och indikatorer.

Metod och data:

Identifiering: Beslutsstöd baserat på hälsodata, Geriatrisk riskprofil, klinisk bedömning.

Uppföljning: Journaldata (besök, läkemedel, riskfaktorer), patient- och anhörigenkäter, intervjuer, användarresor.

Effektutvärdering: Analys av förändringar över tid på individ-, verksamhets- och systemnivå. Fokus på både positiva effekter och områden där målen ännu inte är uppnådda.

Exempel på indikatorer: Andel med fast vårdkontakt/läkarkontakt, upplevd trygghet och delaktighet, minskad konsumtion av slutenvård och undvikbara kostnader.